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DNA委托鉴定申请表
编 号:BZJ/QR-6-2 案件编号:
★ 填写本表前,请仔细阅读背面委托条款,认同后再填写。 日 期:
请填写个人联系方式 |
姓 名: |
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电子邮箱: |
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电 话: |
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传 真: |
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地 址: |
邮编:
地址: |
报告类型 □遗传咨询书 |
样本情况 □ 正常 □ 异常 异常情况描述: |
亲缘关系 |
姓 名 |
身份证号/出生年月 |
样 品
采集时间 |
样品类型 |
样品编号 |
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注:被鉴定的子(或女)与可疑父为叔侄(或祖孙)等近亲关系的,委托方须提前告知我所并提供母亲样本进行双亲鉴定。 |
我所按照5-7个工作日出具鉴定结果
如果您想更快取得结果,可选择1-3个工作日的加急服务,但加急需要付加急费。 |
我所采用国际通用的16-20个STR位点的标准试剂盒扩增DNA样品,在3130XL测序仪上进行检测,通过Genemapper软件进行分型。实验结果双人复核,同时还配有其他STR试剂盒进行复核对照,确保结果真实可靠。 |
接收结果的方式 |
□ 电子邮件 |
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电子邮箱: |
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□ 特快专递 |
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投递地址: |
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□ 亲自来取 |
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邮 编: |
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□ 电话告知 |
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电 话: |
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所联系方式 |
中心联系方式
地址:上海长宁区中山西路 邮编:200120 联系电话:021- 51061807 |
备注: |
预计收费总计 元,人民币大写 元整。 |
样品接收人员: 报告结果时间: 报告发放时间:
接收检材时间:
报告寄出方式: 挂号信编号:
收样人: |
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委托鉴定协 议 书
1.委托方必须是具有完全民事行为能力的个人。
2.委托方提供用于亲子鉴定的样品;委托方需确保提供的样品真实可靠。
3.委托方应填写“DNA委托鉴定申请表”。
4.DNA鉴定只对委托方提供的样品负责。
5.我所对委托方的鉴定行为和鉴定结果保密。
6.我所在收到样品后,在约定时间内依委托方要求的结果查询方式将结果反馈给委托方,如因委托方原因(Email地址无效,Email丢失或延误,邮寄地址错误,造成邮件丢失邮件延误,委托方提供的电话有误,被更改或无法接通等)造成的结果无法正常到达,我所不承担责任。
7.我所如果因为测序仪或试剂等出现问题,不能按时向委托方报告鉴定结果,需提前告知委托方,征得委托方的同意和谅解,同时应尽快解决问题。
8.我所收到委托方提供的全部鉴定要素(委托书,鉴定费用,合格的能够用于DNA鉴定的样本)之日(以邮戳以及银行到帐日期为准)的下一天计算工作日,常规7-10个工作日(节假日不计算在工作日之内)下午向委托方报告结果,第二天按照对方的要求寄出书面鉴定报告(以寄出邮戳,电子邮件发件时间为准)。如因前述委托方原因需重新或二次以上提供鉴定样本,以再次收到样本到达日的次日为鉴定起始日,以此类推。
9.对于鉴定时间、鉴定样品有特殊要求的,双方另行协商或重新订立合同书。
10. 咨询意见书,不需要委托方提供任何身份证明,出具遗传意见咨询书(不具有司法效力)。
11.委托人本着自愿的原则委托上海亲子鉴定中心(即被委托方)为其提供STR分型服务。
12.出具结果后一个月内有咨询答疑的义务,超过一个月的数据和样本被委托人有权销毁,此委托自动终止
注意:
1.我所提供父(或母)与子女的二联体亲子鉴定,一般情况下均可得出相应的鉴定结果,但是由于基因突变等原因,有1。4%左右的二联体鉴定需要通过其他标记复核或提供另一亲属如母(或父)的相应样本。
2.对于单亲亲子鉴定(即父或母、子两人),您还需要签署风险提示单。
我同意以上所有条款,并保证提供准确无误的信息。
委托人签名: __________________________
委托 日期: __ ________________________
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